Área Restrita

SEGURO AUTOMÓVEL

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DADOS CADASTRAIS

Nome Completo *
Endereço

Bairro

Cidade

UF

Cep

Telefone *

Fax

Celular

Email *

CNPJ/CPF *

RG

Orgão/Data Emissão

Data Nasc.

Estado Civil

Sexo

Desejo Receber Retorno Via
 Telefone Celular Fax E-mail Correio

 

DADOS DO VEÍCULO

Fabricante

Modelo

Ano Fabricação

Ano Modelo

Placa

Nº Chassi

Zero Km?

Há quantos dias saiu da agência (0 Km)

Alienação
 

Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo

original, escolha uma das opções
Meu carro vale 10% acima da média de mercado
Meu carro vale 20% acima da média de mercado

 
Informar acessórios originais
 
Possui alarme ou bloqueador?
Que tipo?
 

Possui dispositivo antifurto?

Que tipo?

 
Possui seguro em vigor?
Que seguradora? Vencimento

Classe de bônus em vigor

 

Houve sinistro?

Que tipo?

     

Valor do Bem

Acidentes Pessoais

Parcelamento

   

Região de Circulação

Combustível

 

Utilização

 

Cobertura Desejada


 

Casco
   

COBERTURAS ADICIONAIS

R$

Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)

Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)

Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)

Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)

Acessórios Rádio, Toca Fitas Etc.

Equipamentos

Carrocerias

Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)

Outras Coberturas

Outras Informações

 

DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL

Sexo

CPF

Data nasc.

Data 1º Habilitação

Estado Civil

Filhos(Qtd/Anos)

Grau de Escolaridade
 Primeiro Grau     Segundo Grau      Superior

Profissão

Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atual

Quitada
 Financiada
 Do segurado
 De outros residentes
 Alugada, Outras
 

Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo

Em casa (garagem fechada)
 No trabalho (garagem fechada)
 Na escola (garagem fechada)
 Nenhum Lugar

 

Você trabalha e

Reside na mesma cidade
 Reside em cidades diferentes
 Não trabalha

 

Distância de casa ao trabalho, só ida
(Responda menos de 5 Km se não trabalhar)
 - De 5 Km     Entre 5 e 15 Km     + De 15 Km

 

Quilometragem Anual
 - De 12.000 Km/ano     + De 12.000 Km/ano

 

O veículo é entregue a terceiros que não os condutores

relacionados adiante, mesmo que esporadicamente?
Sim     Não

 

DADOS DO CÔNJUGE, FILHOS

E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS

Nome do Condutor 1

Habilitado desde

 Sexo

Data Nasc

Parentesco

CPF

Nome do Condutor 2

Habilitado desde

 Sexo

Data Nasc

Parentesco

CPF

Nome do Condutor 3

Habilitado desde

 Sexo

Data Nasc

Parentesco

CPF

 

Mensagem